A Culpa se distribui [Blame to go around]

Artigo de Kyle W. Morrison para a Revista Safety & health, da National Safety Council EUA, na edição de Março 2011.


Read this article in english version

Um novo relatório critica a indústria do petróleo offshore e as agências reguladoras norte-americanas pela catastrofe da plataforma Deepwater Horizon.



A explosão da plataforma Deepwater Horizon que provocou a morte de 11 trabalhadores no maior desastre ecológico da história dos Estados Unidos poderia ter sido evitada, de acordo com a Comissão Nacional encarregada de analisar o vazamento de óleo da plataforma offshore Deepwater horizon da Bristish Petroleum (BP).

No dia 11 de janeiro, a Comissão independente e o grupo apartidário criados pelo presidente norte-americano Barack Obama, no mês de maio de 2010, emitiram um realtório a respeito do desastre ocorrido ao largo da costa do Estado da Luisiana, no dia 20 de abril do mesmo ano. Com quase 400 páginas, o relatório não atribui uma causa concreta à explosão. Ao invés disto, aponta uma série de erros produzidos tanto pelas companhias envolvidas, como por todo o segmento da insdústria petrolífera offshore e pelo governo.

Este desastre não teria ocorrido se as companhias tivessem se comprometido com o lema “Segurança em Primeiro Lugar”  disse à imprensa o relator da Comissão e senador da República Bob Graham. “Também isto não teria ocorrido se as agências reguladoras do governo tivessem a competência, a capacidade e a vontade de exigir os standards intenacionais de segurança”. 

ENGANOS

As três empresas envolvidas nas operações offshore – BP (arrendatário da plataforma de perfuração), Halliburton (contratada para cimentar o poço), Transocean (proprietária da plataforma de perfuração) – cometeram uma série de enganos que culminaram com a explosão, de acordo com a Comissão. Entre eles, os riscos presentes no desenho do poço e nos procedimentos não foram adequadamente identificados ou descritos e o cimento utilizado para selar a base do poço não havia sido testados adequadamente. Outro engano é que os aprendizados com erros similares ocorridos em outras plataformas não foram comunicados à tripulação da plataforma Deepwater Horizon, além disto, as empresas não estabeleceram um sistema de comunicação adequado entre elas e não prestaram a devida atenção aos sinais de explosão iminente. O último engano foi relativo aos testes para identificar problemas nas rotinas operacionais, que foram mal interpretados e julgados incorretamente em relação a garantir resultados bem sucedidos.

O relatório indica que a economia financeira pode ter desempenhado uma papel importante em alguns destes erros. “Os administradores optaram por tomar uma série de decisões que economizaram tempo e dinheiro para a BP, Halliburton e Transocean, mas sem uma avaliação criteriosa dos riscos associados às decisões”, diz o relatório.

As “falhas sistemáticas” das companhias levantam uma questão séria a respeito da cultura de segurança adotada por todo segmento da indústria petroleira offshore, de acordo com o relatório.

Os principais representantes da indústria offshore saíram em defesa contestando essa assertiva. A API (Americam Petroleum Institute), baseada em Washington, emitiu nota reiterando que um único incidente – a explosão da Deepwater Horizon, não deveria jogar dúvidas sobre todo o segmento da indústria petroleira offshore.

“Isso produz um grande desserviço para milhares de homens e mulheres que trabalham neste segmento e que se dedicam ao trabalho empregando os mais altos níveis profissionais de comprometimento com a segurança”, disse Erik Milito, diretor da API Upstream, numa nota à imprensa. Desde a explosão da Deepwater Horizon a indústria offshore tomou várias medidas para melhorar e aprimorar a segurança, disse API, e as instituições envolvidas estão se organizando para desenvolver programs de segurança para orientar as operações em águas profundas.

A comissão ficou em dúvida sobre os esforços do grupo, reiterando que a API funciona como uma promotora de “standards confiáveis” para o segmento da insdústria offshore e é a principal lobista que advoga causas desse segmento. Além disso, diz o relatório, a API, ao longo dos anos, tem lutado contra os parâmetros reguladores – que incluem sistemas de administração de segurança e de proteção ambiental – que existem em todo o mundo.

GOVERNO

As operações de perfuração aumentaram rapidamente nos últimos anos buscando por retorno financeiro, mas sem investir em segurança e os planos de contingência e equipamentos de resposta a emergências ficaram de lado, diz o relatório. “Antes da explosão da Deepwater Horizon, nenhum incidente de grandes proporções havia ocorrido no segmento offshore, com isso a cultura dos bons negócios sucumbiu ao falso sentimento de segurança”, escreveram no relatório Graham e o correlator Willian K. Reilly, presidente da EPA (Environmental Protection Agency).

Esta conclusão se aplica tanto ao segmento industrial offshore como ao governo. As agências federais que regulam as atividades das plataformas de perfuração offshore não foram controladas pela MMS (Minerals Management Service), uma agência criada em 1982 que também estava encarregada de coletar os lucros dos arrendamentos de plataformas de perfuração e royalties dos poços de petróleo. Isto, diz a comissão, criou um conflito de interesses.

“Desde sua criação a MMS recebe incentivos intrínsecos para promover a perfuração de poços de petróleo offshore provocando uma tensão,” diz o relatório. Numa composição de elementos, a MMS se ressente da falta de recursos, de competência técnica e regulação offshore sejam realizadas com segurança.

Logo após a explosão da Deepwater Horizon, o Department of the Interior criou uma nova entidade denominada, Bureau of Ocean Energy Management, Regulation and Enforcement – e separou a supervisão da segurança do controle de lucros por arrendamentos, instituindo dois departamentos isolados.

O relatório definiu essa reorganização como “uma melhora significativa”, mas que não resolve os problemas provocados pelas pressões que devem isolar a supervisão de segurança dos interesses financeiros advindo dos poços. A comissão foi contrária a esta solução e recomendou que a supervisão da segurança das operações de perfuração offshore fosse colocada dentro de uma nova agência independente.

O relatório da comissão se dirige também ao povo norte-americano, reiterando sobre os perigos inerentes às atividades de extração de energia que são motivadas pelo consumo de óleo e gás do país.

“A nossa dependência dos combustíveis fósseis ainda vai durar por algum tempo – e todos nós tiramos benefícios dos riscos assumidos pelos homens e mulheres que trabalham na exploração de energia,” escreveram Graham e Reilly no relatório. “Nós devemos a eles o direito e a garantia de trabalhar em um ambiente o mais seguro possível”.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO

• Criar um instituto de segurança para subsidiar o governo com elementos que auxiliem nas análises de segurança, similar ao Institute of Nuclear Power Operations em Atlanta.
• Incluir a avaliação de riscos e práticas de administração de riscos na regulação das atividades offshore.
• Preencher os hiatos e deficiências na legislação vigente, implementando novos standards para serem aplicados em todo o Golfo do México e no Ártico.
• Atualizar os standards pelo menos a cada cinco anos, segundo as organizações internacionais de estandarlização e rever os processos. 

O vídeo abaixo é um explicativo das falhas ocorridas no sistema de controle de pressão submarina, o BOP da plataforma Deepwater Horizon.

Outras leituras sobre o tema:

1.Oil and Spill Commission. Relatório Final da Deepwater Horizont – http://oilspillcommission.gov/final-report
2.U.S. Department of the Interior. Recomendações de Segurança – http://www.doi.gov/deepwaterhorizon/loader.cfm?csModule=security/getfile&PageID=32475

Fonte: Revista Safety & Health, edição Março 2011.Editora: National Safety Council.

Blame to go around

Written By Kyle W. Morrison for Safety & Health Magazine. March ‘11 Edition.

Leia este artigo na versão em Português



A new report criticizes industry and government regulators for the Deepwater Horizon catastrophe
The Deepwater Horizon rig explosion that resulted in the deaths of 11 workers and the largest ecological disaster in U.S. history could have been prevented, according to the National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling.

On Jan. 11, the commission – an independent and non-partisan group established by President Barack Obama last May – released a report on the April 20 disaster that occurred off the coast of Louisiana.
The nearly 400-page report does not identify a sole cause for the blast; instead, it points to a number of errors on the part of the companies involved, the industry and even the government. 

“This disaster likely would not have happened had the companies involved been guided by an unrelenting commitment to safety first,” commission co-chair and former senator Bob Graham said in a press release. “And it likely would not have happened if the responsible government regulators had the capacity and will to demand world-class safety standards.”

The companies and the industry

The three companies involved in the drilling operation – BP (leased the rig), Halliburton (was hired to cement the well) and Transocean (owned the rig) – made a series of mistakes that led to the blowout, according to the commission.

Among the report’s findings:

• Risks in well design and procedures were not adequately identified or addressed.
• The cement slurry used to seal the bottom of the well was not adequately tested.
• Lessons on similar, earlier near-misses on other rigs were not communicated to the Deepwater Horizon crew.
• The companies failed to adequately communicate with each other.
• Tests to identify problems in the operation were incorrectly judged to be a success.
• The companies did not pay enough attention to signs of the impending blowout.

The report indicated financial savings may have played a role in some of these mistakes. “Officials made a series of decisions that saved BP, Halliburton and Transocean time and money – but without full appreciation of the associated risks,” the report said. The companies’ “systematic failures” bring into question the safety culture in the entire industry, according to the report.



A major industry representative took issue with that assertion. The Washington-based American Petroleum Institute said a single incident – the Deepwater Horizon blast – should not cast doubt on the industry as a whole.

“This does a great disservice to the thousands of men and women who work in the industry and have the highest personal and professional commitment to safety,” API Upstream Director Erik Milito said in a press release. Since the Deepwater Horizon explosion, the industry has taken several steps to improve safety, API said, and the organization itself is developing a safety program for deepwater operations.

The commission was dubious of the trade group’s efforts, noting that although API serves as a “reliable standard-setter” for the industry, that role is compromised through the organization’s efforts as the industry’s principal lobbyist and advocate. Additionally, the report said, API has for years fought against regulatory approaches – such as a safety and environmental management system – that exist elsewhere in the world.

The government

Drilling operations have rapidly increased over the years to reap financial returns, but investments in safety, containment and response equipment have lagged, the report said. Before the Deepwater Horizon explosion, no major incidents occurred in the industry and the “business culture succumbed to a false sense of security,” Graham and his co-chair, former Environmental Protection Agency head William K. Reilly, wrote in the report. 

This conclusion is applied to both the industry and the government. Federal regulatory enforcement of offshore oil rigs was overseen by the Minerals Management Service, an agency created in 1982 that also was in charge of collecting revenue from lease sales and royalty payments from oil-producing wells. This, the commission said, created a conflict of interest.

“From birth, MMS had a built-in incentive to promote offshore drilling in sharp tension with its mandate to ensure safe drilling and environmental protection,” the report said. Compounding matters, the agency lacked resources, technical expertise and adequate regulations to ensure offshore drilling was performed safely.
Shortly after the Deepwater Horizon explosion, the Department of the Interior created a new entity – the Bureau of Ocean Energy Management, Regulation and Enforcement – and divided oversight of safety, revenue collection and leasing into separate offices within that agency.

The report called this reorganization a “significant improvement,” but one that does not address the deeper issues of insulating safety oversight from pressures to increase productivity and revenue from the wells. Instead, the commission recommended the function of offshore drilling safety oversight be placed in a new, independent agency.

Other commission recommendations:

• Create an industry safety institute to supplement government oversight, similar to the Atlanta-based Institute of Nuclear Power Operations
• Include risk assessment and risk management practices in regulation of offshore activity
• Fill gaps and current deficiencies in current law by implementing new standards to be applied throughout the Gulf of Mexico and the Arctic
• Update standards at least every five years under the International Organization for Standardization formal review process

The commission’s report also addressed the American people, noting the dangerous task of energy extraction is driven by the country’s oil and gas consumption.
“Our national reliance on fossil fuels is likely to continue for some time – and all of us reap benefits from the risks taken by the men and women working in energy exploration,” Graham and Reilly wrote in the report. “We owe it to them to ensure that their working environment is as safe as possible.”

The following video is about the sequency of failures occurred in the Deepwater Horizon BOP.

Other reading matter:

1.Oil and Spill Commission. Final Report of Deepwater Horizont – http://oilspillcommission.gov/final-report
2.U.S. Department of the Interior. Safety Recommendations – http://www.doi.gov/deepwaterhorizon/loader.cfm?csModule=security/getfile&PageID=32475

Source: Safety & Health Magazine, March ‘11 Edition. National Safety Council.

Metas Internacionais de Segurança do Paciente

O objetivo geral das Metas Internacionais de Segurança do Paciente (MISP) é capacitar  profissionais dos serviços de saúde na aplicação dos padrões de qualidade no cuidado e segurança do paciente através de uma abordagem objetiva, interativa e prática  visando o desenvolvimento de habilidade para a utilização no cotidiano das instituições.

Nos dias 13 a 15 de junho/11 o congresso internacional de acreditação em serviços de saúde abordou o tema MISP com palestrantes representando organizações como a Organização Mundial de Saúde, The Joint Commission, the International Society for Quality in Healthcare, Universidade de New South Wales Austrália e palestrantes locais.

Dados estatíscos internacionais demonstrados durante o congresso evidenciam  a baixa qualidade é uma realidade. Segundo a IOM – USA, mais de 98 mil pessoas morrem a cada ano nos hospitais americanos em função de danos decorrentes da assistência à saúde e que em torno de 2 milhões de pacientes, a cada ano, adquirem infecções nos hospitais americanos de acordo o CDC – USA.

Qual o custo da má qualidade?

A NPSA UK estima que 2 bilhões de libras por ano com dias extras de internação (6 a 8 dias extras) e mais de 400 milhões libras/ano função de acordo judiciais por negligências clínicas.

O que é cuidado seguro ao paciente?

“É o cuidado prestado aos pacientes com a intenção de alcançar resultados favoráveis, sem provocar lesões evitáveis causadas pelo próprio processo de cuidado.” (OIM, 2001).

“É a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado à saúde.” (WHO/World Alliance for Patient Safety. Final Technical for the conceptual framework for the international classification for patient safety)

As MISP foram desenvolvidas pelo centro colaborador da pela segurança do paciente da The Joint Commission International (WHO collaborating center for healthcare for safety solutions) e tem sido adaptadas das metas norte-americanas de segurança do paciente desenvolvidas pela The Joint Commission.

O propósito das MISP é promover melhorias específicas na segurança do paciente e destacam áreas problemáticas na assistência à saúde e apresentam soluções consensuais para esses problemas, baseadas em evidências científicas.

As MISP são:

• Identificar os pacientes corretamente;
• Melhorar a comunicação efetiva;
• Melhorar a segurança de medicamentos de alta-vigilância;
• Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto.
• Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde;
• Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas.   

As iniciativas para segurança do paciente de diversas organizações internacionais e nacionais tem desprendido um grande esforço em debater na busca de definição os tipos de intervenção e iniciativas necessárias para reduzir riscos e melhorar a segurança do paciente.

Infelizmente as ações em busca da qualidade e segurança dos serviços prestados ainda estão no ambito privado e pouco ou quase nada se vê de iniciativas das entidades públicas. Uma exceção é o Instituto NCA

Veja abaixo a lista de organizações empenhadas na busca da qualidade dos serviços de saúde: e, também, boas referências de pesquisa sobre o tema:

• Proqualis – centro colaborador para a qualidade do cuidado e a segurança do paciente ligado à Fundação Oswado Cruz (Fiocruz).
• Institute of Medicine – OIM – é uma instituição sem fins lucrativo, não-governamental que tem a missão aconselhar a nação nas melhorias em saúde.
• The Joint Commission – entidade certificadora em qualidade em serviços de saúde
• Nation Quality Forum – NQF - é uma organização sem fins lucrativos que tem como missão a melhoria do sistema de saúde norte-americano.
• Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ – agência do governo norte-americano com o objetivo de melhorar a qualidade, segurança, eficiência e efetividade do cuidado à saúde do povo norte-americano.
• World Alliance for Patient Safety – seção da Organizaçao Mundial de Saúde voltada para a segurança do paciente.
• WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions – designado pela OMS como o primeiro centro mundial de colaboração pela segurança do paciente.
• Institute for Healthcare Improvement – IHI – trabalha com o objetivo para que todos recebem cuidados de saúde dignos e que líderes e governantes cumpram os compromissos.
•  Australian Patient Safety Foundation – APSF – é uma organização australiana sem fins lucrativos dedicada ao desenvolvimento da segurança do paciente.
• Australian Commission on Safety and Quality in Health Care – ACSQHC – criado para desenvolver estratégias de ambito nacional na Austrália no sentido de incrementar a segurança e a qualidade do sistema de saúde australiano.
• National Patient Safety Agency – NPSA – agência do reino unido que contribui para melhorias, cuidados e segurança do paciente através do suporte, pesquisa e influenciando positivamente o setor de saúde.
• Consórcio Brasileiro de Acreditação – CBA – entidade ligada a Joint Commission International em certificações e treinamento em serviços de saúde.
• Organização Nacional de Acreditação – ONA – é uma organização não governamental avaliadora e certificadora da qualidade dos serviços de saúde.

Percebe-se que o Brasil tem um longo caminho a percorrer, porém já apresenta bons exemplos como o Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.

E os serviços de saúde nas unidades offshore brasileiras?

Como eu disse acima: há um longo caminho a percorrer nos quesitos qualidade e segurança do paciente, sem colocar em pauta certificações em Acreditação desses serviços de saúde.